دستاوردهای طرح
سه بخش اساسی سیستم مراقبتهای شغلی سرطان، شامل سیستمهای ارزیابی مواجهات شغلی، سیستم ثبت سرطان و سیستم معاینات دورهای کارکنان (و بازنشستگان) است. دستاورد نهایی این طرح در سه بخش زیر آورده می شود:
الف- دستیابی به مدلی برای ارزیابی مواجهات شغلی مرتبط با سرطان و اجرای پایلوت آن: این مدل ارزیابی به صورت تجزیه و تحلیل فرایند و مشاغل، استخراج ماتریس خام مواد – شغل، استخراج کدهای مواجهه ماتریس شغل- مواد، ماتریس اولویت بندی مواجهه شغل – مواد، امکان استخراج شاخص هایی نظیر نفر- مواجهه – سال با عوامل سرطانزا به تفکیک مجتمع ها، فرایندها و مشاغل، تخمین ریسک مواجهه با عوامل سرطان های شغلی به تفکیک مجتمع ها، فرایندها و مشاغل انجام شده است.
الگوی طراحی شده، در نواحی سه گانه و 25 واحد مختلف مجتمع پتروشیمی شازند اراک به صورت پایلوت اجرا شد. اجرای الگو با یک ارزیابی کیفی شروع شد و با ارزشیابی کمّی مواجهه شامل ارزیابی کمّی با استفاده از داده های سنجش کمّی مواجهه به پایان رسید.
جزییات یافته های اجرایی الگو ارزیابی مواجهه در نواحی، واحدها و مشاغل مختلف مجتمع پتروشیمی شازند اراک در قالب جدول صفحه گسترده آورده شده است که می تواند در کوتاه مدت (طی یک سال آینده) مبنایی برای قضاوت برای اقدام های اجرای بعدی در محیط کار نظیر پروژه های اندازه گیری عوامل زیان آور، معاینات شغلی، و مداخله های کنترلی در حوزه HSE باشد. در طولانی مدت نیز، به عنوان یکی از پایگاه های پردازش داده “نظام مراقبت در برابر مواجهه با عوامل شغلی مرتبط با سرطان” نقشی کلیدی ایفا کند.
به طور کلی، یافته های ارزیابی مواجهه نشان می دهد که مشاغل “تعمیر و نگهداری” موجود و یا افراد با سابقه شغلی تعمیر و نگهداری نسبت به سایر مشاغل، بیشترین سطح و تنوع مواجهه با عوامل سرطانزای شغلی را دارند که لازم است در برنامه های اندازه گیری و ارزشیابی کمی مواجهه، معاینات هدفمند شغلی، پایش های بیولوژیک و به طور کلی در نظام مراقبت سرطان مورد توجه بیشتری قرار گیرند و مداخلاتی کنترلی با رعایت اصول و سلسله مراتب کنترل ها جهت کاهش سطح مواجهه توسط واحدهای HSE اجرا شوند.
با توجه به تیپ بودن مجتمع های پتروشیمی در سطح کشور و گوناگونی واحدهای این مجتمع، امکان بسط ماتریس های مواجهه شغل و مواد به سایر مجتمع های تیپ و تعدیل برای سایر مجتمع های غیر تیپ پتروشیمی وجود دارد.
ب- ارزیابی مواجهات شغلی و غیرشغلی مرتبط با سرطان در یک فرد از کارکنان صنعت نفت در معاینات دورهای: در این بخش بر اساس تجارب و دانش فني موجود در کشور و بهره گيري از استانداردهاي بين المللي پرسشنامه ای طراحي شده است که با استفاده از آن بهداشت کاران حرفه ای لازم است تا بعد از مشاوره و آموزش، در هنگام انجام معاینات دوره ای کارکنان اطلاعات مربوط به مواجهات شغلی فعلی و قبلی، اطلاعات و سوابق بهداشتی فردی و فامیلی کارکنان مراجعه کننده را بر اساس آن جمع آوری نمایند. این پرسشنامه در بخش اطلاعات شغلی، با استفاده از ماتریس های ارزیابی شغلی بدست آمده از بخش اول، فعلا برای واحدهای پتروشیمی طراحی شدهاند.
ج- ثبت موارد بروز سرطان در جمعیت تحت پوشش صنعت نفت: در این بخش، گروه مشاوران بیش از دو بخش قبلی، بر راه اندازی یک نظام ثبت (Cancer Registration) موارد بروز در سطح سازمان بهداشت صنعت نفت و هریک از مناطق بیستگانه بهداشتی، تلاش کرده اند. این سیستم مبتنی بر یک کانون در ستاد مرکزی سازمان که در ابتدا با مشورت تیم تحقیق کار خود را آغاز میکند و یک رابط که در هر یک از مناطق مسؤول جمعآوری اطلاعات مورد نیاز بر اساس دستورالعمل تهیه شده است و برای این امر آموزش می بیند، یک نرم افزار که در وبسایت رسمی سازمان قرار گرفته و اطلاعات بدست آمده به صورت برخط و توسط رابطان آموزش دیده در نرم افزار وارد می شود. کانون مرکزی ثبت با استفاده از اطلاعات ارسال شده از سوی رابطان، به ارزیابی موارد بروز سالانه و بر اساس جمعیت دقیق تحت پوشش (مخرج کسر بروز سرطان) به آمار سالانه بروز انواع سرطان در جمعیت تحت پوشش به تفکیک انواع و تفکیک سن و جنس خواهندپرداخت.
بر اساس ارزیابی اطلاعات اولیه به دست آمده، تعداد موارد بروز سرطان تعداد بيماران مبتلا به سرطان در فاز اول بيش از 500 مورد گزارش شده است که عليرغم کم شماري ها در حد تخمين هاي اوليه طرح (میزان مورد انتظار) مي باشد. در مقايسه با 800 بيماري که در طي 4 سال قبل از شروع برنامه توسط سازمان ثبت شده بود، نشان مي دهد که روش پيشنهادي اجراي ثبت سرطان موفقيت هاي لازم را کسب کرده است و مي توان الگوي پيشنهادي را با قوت و اطمينان بيشتر پيش برد. بي ترديد با حمايت و استمرار برنامه تعداد دقيق بيماران مشخص شده و امکان تحليل صحيح اطلاعات فراهم خواهد شد.
پژوهشگران وهمکاران طرح
مجری طرح: دکتر کاظم زنده دل
مدیر طرح: دکتر محمدرضا روح اللهی
اعضای کمیته راهبری طرح (در فازهای 1 و 2 و3 طرح)
- دکتر محمدجواد کیان
- دکتر محمد معیاری
- دکتر افشین بلوری
- دکتر کوروش هاشمی اصل
- دکتر طاهره جعفری
- دکتر امیرحسین مرتضوی
- دکتر افسر رمضانی
- دکتر سیدحسام عباسی
- دکتر حمید شیرخانلو
اعضای کمیته راهبری طرح (در فاز 4 طرح)
- دکتر مجید رزاقی
- دکتر محمد رفیعی
- دکتر افشین بلوری
- دکتر طاهره جعفری
- دکتر کوروش هاشمی اصل
- دکتر فرخ افتخار
ناظر طرح در فاز اول و دوم طرح : دکتر امیر حسین مرتضوی
ناظر طرح در فاز دوم و سوم طرح : دکتر کوروش هاشمی اصل
اعضای کارگروه‌های تخصصی
| نام کارگروه | مدیران |
| ثبت سرطان |
دکتر محمد معیاری، دکتر کوروش هاشمی اصل، دکتر طاهره جعفری، دکتر افسر رمضانی، |
| مواجهات شغلی | دکتر افشین بلوری،
مهندس مهدی داوران، |
| سیستم های اطلاعات، آمار و فناوری اطلاعات | دکتر پیمان فرید نیا،
آقای دکتر ایمان زاده، سرکارخانم همتی، |
| تعاملات نظام مراقبت شغلی با محیط | آقای دکتر قاسم زاده،
دکتر فرخ افتخار، |
اعضای تیم مجری طرح:
| تیم ثبت سرطان | تیم ارزیابی مواجهات شغلی |
| دکتر کاظم زنده دل،
دکتر زهرا صدیقی، مهندس محمد گلماهی، دکتر عباس شیخ طاهری، |
دکتر یحیی خسروی،
مهندس نرمین حسنزاده، مهندس حامد جلیلیان، |
| تیم ارزیابی عوامل خطرساز شغلی و غیرشغلی در فرد | تیم مدیریت پروژه |
| دکتر کاظم زنده دل،
اعظم مجیدی، دکتر الهام میرزامحمدی، |
دکتر محمدرضا روح اللهی،
دکتر رامین سپهری راد، دکتر مجتبی وند رجب پور، دکتر احمد اختیارزاده، |
سایر اعضای گروه مشاوران تیم تحقیق
دکتر بهروز زارعی مدیریت و سیستم اطلاعات مدیریتی
دکتر ایرج حریرچی جراحی سرطان
دکتر مسعود یونسیان اپیدمیولوژی محیط زیست
دکتر مصطفی غفاری طب کار
دکتر میرسعید عطارچی طب کار
دکتر رامین مهرداد طب کار
دکتر ابراهیم عزیزی فارماکولوژی و سم شناسی
دکتر صنمبر صدیقی مدیکال انکولوژیست
دکتر محمدعلی علیزاده فیزیولوژی و سرطان
دکتر سعید امانپور تحقیقات تجربی سرطان
دکتر نعمت جعفرزاده مهندسی محیط زیست
دکتر احسان مراتی مدیریت سیستم های اطلاعاتی
تشکر از همکاری اعضای سازمان بهداشت و درمان صنعت نفت
سرکار خانم شاملو مسئول واحد مدارک پزشکی بیمارستان مرکزی نفت
سرکار خانم عزیزیان مسئول واحد درمان و مددکاری صندوق بازنشستگی
سرکارخانم دکتر امامی کارشناس واحد درمان و مددکاری صندوق بازنشستگی
سرکار خانم نوین نما کارشناس واحد مدارک پزشکی
سرکار خانم همتی مسؤول واحد مدارک پزشکی
جناب آقای دکتر نیکویی ریاست واحد اعزام
خانم دکتر حسینی کارشناس واحد اعزام
جناب آقای حنیفه کارشناس فناوری اطلاعات
و کلیه رابطان مناطق بیستگانه بهداشت و درمان صنعت نفت که در ثبت اطلاعات سرطان همکاری مشفقانه داشته اند.
زمان اجرای طرح: 93-1391
صنعت نفت جمهوری اسلامی ایران و واحدهای تابعه آن در سال 1389، بر طبق یک نظامنامه پژوهشی مدون، در جهت توسعه ارتباط صنعت با دانشگاه ها و مراکز علمی- پژوهشی طراز اول کشور اقدام به عقد تفاهم نامه هایی نمودند که قرارداد پژوهشی طرح پیش رو، در راستای یکی از این تفاهم نامه ها میان سازمان بهداشت و درمان صنعت نفت و دانشگاه علوم پزشکی تهران انعقاد یافته است.
خلاصه مراحل انجام مطالعه
به طور کلی در اجرای طرح “استقرار و پیاده سازی سیستم مراقبت های شغلی مرتبط با سرطان در جمعیت تحت پوشش صنعت نفت” هفت مرحله زیر در نظر گرفته شده بود که هر یک از این مراحل به نحوی پیش رفته است تا در آخر به جایی رسیده است که اکنون در آن قرار داریم. این هفت مرحله که مراحل قبل از تدوین پروپوزال را هم در بر می گیرد عبارتند از:
1- ارائه یک تصویر کلان از ابعاد و بخش های مختلف “برنامه کنترل سرطان” در یک جمعیت و اهمیت آن به صورت مکتوب در تاریخ (25 بهمن ماه 1389) و به صورت شفاهی (در تاریخ 15 همان سال)؛
برگزاری چهار جلسه ارزیابی شورای علمی و سیاستگذاری پژوهشکده سازمان و تعیین بخش سیستم مراقبت های شغلی مرتبط با سرطان در جمعیت تحت پوشش صنعت نفت از تاریخ 15 اسفندماه 1389 تا 5 اردیبهشت 1390 و ابلاغ نتیجه به مرکز تحقیقات سرطان؛
2- تعیین بخش هایی از “برنامه کنترل سرطان” که به عنوان اولویت صنعت نفت تعیین می شوند و طراحی پیشنهاد (پروپوزال) مربوطه (در تاریخ 10/3/90) ؛
تصویب شورای پژوهشی سازمان و اقدامات اجرایی برای عقد قرارداد با مرکز تحقیقات سرطان (این مرحله قریب به یکسال به طول انجامید و در خردادماه 1391 به سرانجام رسید.)
3- آغاز اجرای طرح با ساختاردهی به طرح و تدقیق شرح خدمات و ساختار اجرایی طرح (پس از یک ارزیابی سریع): فاز اول (پایان مرحله 5-1)؛
تصویب در کمیته راهبری طرح: مهرماه 1391
نتایج این مرحله از طرح در “بخش اول” کتاب نتایج نهایی طرح آورده شده است.
4- ارزیابی وضع موجود و به صورت همزمان مطالعات تطبیقی سایر نظام های مراقبت شغلی: ادامه فاز اول و فاز دوم- (5-1 تا 7-1 و 1-2)؛
تصویب در کمیته راهبری طرح (مرحله 8-1 و 3-2 طرح): مهرماه 1392
نتایج این مرحله در “بخش دوم” کتاب نتایج نهایی طرح آورده شده است.
5- طراحی و ارائه مدل مطلوب برای هر یک از بخش های سیستم مراقبت (فاز سوم طرح بخش های 1-3 و 2-3)؛
ارائه در کمیته راهبری طرح (بخش 5-3 طرح): خردادماه 1393
این قسمت “بخش سوم” از کتاب نتایج نهایی طرح را شامل می شود.
6- طراحی مدل عملیاتی و دستورالعمل های اجرایی برای پیشبرد طرح و توسعه بخش های مختلف سیستم به همراه آموزش های لازم (بخش 1-4) و اجرای پایلوت مدل عملیاتی و ارزیابی آن (بخش 2-4 طرح)
ارائه در کمیته راهبری طرح (بخش 4-4 طرح): مهرماه 1393
نتایج این مرحله از طرح در “بخش چهارم” کتاب نتایج نهایی طرح آورده شده است.
در ادامه به دستاوردهای این طرح در مراحل مختلف آن اشاره می شود.
موانع و مشکلات طرح و راهکارها
همانگونه که اشاره شد در یک سیستم مراقبت های شغلی در این طرح، سه بخش یا زیرسیستم اصلی در نظر گرفته شده است.
به طور کلی عمده ترین مشکلات و موانع موجود در مسیر تحقق این طرح، به شرح ذیل قابل بیان است:
الف- دشواری ها در مسیر قرار گرفتن هر یک از بخش های سه گانه طرح در میان برنامه های کاری مدیران بخش های مربوطه، چه در مرحله طراحی مدل های اولیه، چه در اجرای مدل عملیاتی به صورت پایلوت:
– جلب مشارکت مسؤولان مختلف ستاد مرکزی سازمان و مدیران مختلف، در جلسات کمیته راهبری طرح و اختصاص زمان کافی برای ارائه توضیحات شفاف و مکتوبات در جهت اهمیت موضوع و تبیین مراحل اجرای کلی طرح و ساختاردهی به مساله در سطح سازمان؛
– تشکیل جلسات کارگروه های تخصصی در هریک از بخش های طرح:
o کارگروه تخصصی ثبت موارد بروز سرطان: به طور مستقیم همفکری و تشریک مساعی با مدیریت محترم سلامت سازمان، جناب آقای دکتر معیاری، جناب آقای دکتر هاشمی اصل، سرکار خانم دکتر جعفری و سرکار خانم دکتر رمضانی، انجام شد که بدون این کار تقریبا پیشرفت کار غیرممکن بود.
o کارگروه تخصصی ارزیابی مواجهات شغلی و ارزیابی های سطح فرد: از همکاری و دقت نظر، مدیریت محترم واحد سلامت کار سازمان، جناب آقای دکتر بلوری، جناب آقای دکتر هاشمی اصل، جناب آقای دکتر فریدنیا، جناب آقای مهندس داوران و سرکار خانم همتی بهره برده شد.
ب- بر آورده نشدن امکان همسو نمودن و جلب مشارکت واحدهای HSE صنعت نفت که به صراحت در پروپوزال طرح به صورت یک الزام مهم اشاره شده بود.
– جلب مشارکت یکی از متخصصان باتجربه – جناب آقای دکتر یحیی خسروی- که پیش از این در صنعت نفت تجربه کار طولانی را داشتند به عنوان همکار طرح در بخش ارزیابی مواجهات شغلی.
– استفاده از داده های کمّی سنجش مواجهات که با همکاری جناب آقای مهندس داوران در اختیار واحد سلامت کار و این طرح قرار گرفت.
ج- عدم امکان بازدید و آشنایی نزدیک از فضای کار در مناطق و واحدهای بهداشت حرفه ای و طب صنعتی.
– این مهم هم با استفاده از تجربه و دانش قبلی اعضای تیم تحقیق و به کمک همکاران ستاد مرکزی سازمان تا حدودی مرتفع گردید.
د- عدم تصمیم گیری راهبردی در خصوص ترویج و اشاعه دستاوردهای اولیه طرح برای مدیران مناطق با هدف همسوترکردن رابطان مناطق مختلف.
– یک جلسه آموزشی دو روزه و تماس های تلفنی با رابطان انتخاب شده و پیگیری نظرات و مشکلات ایشان در اجرای فاز پایلوت. هر چند در نهایت یکی از الزامات مهم یعنی ابلاغ حکم رسمی به رابطان منتخب برای همکاری در فاز پایلوت طرح تا حدود زیادی محقق نشد.
ﻫ – عدم تصمیم گیری راهبردی در خصوص امکان استفاده رسمی از تجارب متخصصان و محققان خارجی:
– توافقات اولیه در این خصوص با برخی از این محققان به ویژه در بخش مهم این طرح یعنی ارزیابی مواجهات فردی (شغلی و غیرشغلی) مرتبط با سرطان انجام گرفت و تیم مجری، منتظر اعلام نظر رسمی سازمان در این خصوص بود که این انتظار بدون جواب ماند.
و- تاخیر در اجرای قرارداد در بخش پرداخت در پایان هر فاز از طرح و پس از تایید کمیته راهبری:
– این مساله که بیشتر برگرفته از مشکلات بروکراسی و ضعف در امور مربوط به پیمان های این قبیل طرح ها است در هر مرحله از طرح تاخیری شش ماهه ایجاد می کرد. ضعف بنیه مالی مراکز تحقیقاتی دانشگاهی هم باعث می شود که امکان پیشبرد طرح به نحو مناسب و با استفاده از سایر منابع مالی با مشکل مواجه شود. از سوی دیگر، تورم سیصد درصدی سال 91-92 باعث شد که عملاً ارزش مالی طرح به یک سوم کاهش یابد که البته این مساله سعی شد تنها در ابعاد و وسعت کمی طرح تاثیرگذار باشد و کیفیت طرح را مخدوش نکند. با این امید که در پایان فاز چهارم طرح، در صورت موافقت سازمان اجرای فاز پیاده سازی نهایی با بودجه بیشتر تخصیص یافته به طرح محقق گردد.
پیشنهادهایی برای آینده
در بخش ارزیابی مواجهات شغلی اقدامات بعدی می تواند کنترل کیفی و به روزرسانی الگو توسط داده های بدست آمده از پرسشنامه کارگروه معاینات شغلی و یافته های پروژه اندازه گیری انجام شده توسط پتروشیمی شازند اراک مبتنی بر ماتریس های ارزیابی کیفی این الگو و ارایه گزارش نهایی باشد. پیشنهاد می شود با جلب حمایت قطعی مدیران رده بالای وزارت نفت و شرکت های اصلی، این الگو در قالب این پروژه در دو مجتمع پالایشگاه نفت و انبار نفت اراک اجرا شود و بر اساس مدل بدست آمده در این طرح، در سایر مجتمع های تیپ شامل پالایشگاه گازی؛ خطوط لوله فرآورده های نفت و گاز؛ ایستگاه های سوخت گیری، شرکت اکتشاف و حفاری ساحلی و فراساحلی؛ و پایانه های نفت، گاز و پتروشیمی اجرا و تعدیل شود.
در بخش ارزیابی فردی کارکنان لازم است تا در ابتدا پرسشنامه طراحی شده در یک بخش از واحدهای پتروشیمی، به صورت پایلوت در معاینات دوره¬ای کارکنان به کار گرفته شود. پس از اعتبارسنجی و روایی پرسشنامه، داده ها به صورت سیستماتیک جمع¬آوری و ترجیحا در قالب نرم¬افزارهای مدیریت اطلاعات شغلی مخصوصا سیستم نرم افزار جامع شغلی (سنجش) گردآوری گردد. از اطلاعات اولیه بدست آمده می¬توان به ارزیابی خطر برای افراد و گروههای پرخطر، دارای خطر متوسط یا کم خطر از نظر مواجهه با عوامل سرطانزای شناخته شده پرداخت. نتایج اولیه به مسئولین این صنعت در جهت تعدیل وضعیت مواجهه افراد با خطر بالاتر کمک فراوانی در جهت کاهش سطح خطر آنها، یا در صورت لزوم آغاز اقدامات تشخیص زودرس سرطان و غربالگری خواهد نمود. مشابه این پرسشنامه تنها با تفاوت در بخش سوابق شغلی می¬تواند در کلیه بخش¬های صنعت نفت به کارگرفته شود.
در بخش ثبت موارد بروز سرطان، به دليل تعداد بسيار زياد مواردي که تشخيص آنها مشخص نبوده است امکان تعيين فراواني سرطان ها بر اساس اطلاعات ثبت شده فراهم نمي باشد. ضرورت دارد با برنامه ريزي و بررسي هاي تکميلي نسبت به رفع مشکلات اقدام شده و تشخيص تمام بيماران مشخص شود.
صندوق بازنشستگي که بيشترين بار بيماران مبتلا به سرطان را تحمل مي کند، همکاري بسيار خوبي را با برنامه داشته و عليرغم وجود تمام مشکلات، اطلاعات بيماران در این سازمان ثبت شده است. ضروري است در اسرع وقت نسبت به توسعه زيرساختها و امکانات لازم براي ثبت دقيق اطلاعات مربوط به بازنشستگان اقدام شود. نرم افزار ثبت سرطان نيازهاي اوليه را فراهم نموده است. با رفع اشکالات و ارتقاء برنامه فرايند ثبت اطلاعات تضمين خواهد شد.
همکاري رابطين برنامه، نسبتاً مناسب مي باشد. در بعضي مناطق مشکلاتي در جمع آوري و ثبت اطلاعات وجود داشته است. ضروري است با بررسي شرايط مديريتي و اجرايي برنامه نسبت به رفع مشکلات اقدام شود.
به طور کلی، تحليل اطلاعات بر اساس اطلاعات يک سال ميسر نمي باشد. ضروري است، در اسرع وقت نسبت به جمع آوري و ثبت اطلاعات سال 1393 اقدام شود. اميد است با تکميل اطلاعات سال دوم و تحليل هاي لازم اولا گزارش دقيقي از وضعيت بروز سرطان در صنعت نفت ارائه شود. ثانيا مشکلات محدود باقيمانده ارزيابي شده و زمينه استقرار دائم برنامه در صنعت فراهم گردد.
به عنوان نتیجه گیری نهایی، استمرار این طرح در قالب اعتباربخشی مدل های ارائه شده در هر سه بخش فوق¬الذکر، با استفاده از ارزیابی نتایج فاز پایلوت از یکسو و فراهم آوردن شرایط لازم برای پیاده سازی کامل هریک از بخش ها توصیه می گردد. بدون شک باور کلی نسبت به اجرای فاز پیاده سازی نهایی و گسترده در سطح صنعت نفت، نیازمند تعمق بیشتر و تصمیم گیری مدیریت ارشد سازمان بهداشت و درمان صنعت نفت خواهد بود که امید می رود در این طرح پایلوت، اهمیت این تصمیم گیری و الزامات آن ارائه شده باشد.